SURAT KETERANGAN TUNJANGAN KELUARGA

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I.

1. Nama Lengkap                        : ........................................ 
2. NIP.                                        : .......................................
3. Tempat/Tgl Lahir                    : .........................................
4. Jenis Kelamin                          : Perempuan
5. Agama                                     : Islam
6. Kebangsaan                             : Indonesia
7. Pangkat/Golongan                  : Penata Muda III/A
8. Jabatan Struktural/Fungsional : Guru TK
9. Pada Instansi/Departemen      : Dinas Pendidikan
10. Mas Kerja Golongan               : 10 tahun 4 bulan
11. Digaji menurut/Gaji Pokok     : ................................./Rp. .....................
12. Alamat Tempat Tinggal          : Link. .............................. RT 02/04

  Kel. ......................Kec. ......................l, Kota .....................

II.

 

a.       Menerangkan sesungguhnya bahwa saya ……………………………. Di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai ………………………………………… dengan penghasil sebulan Rp. ……………………………………………

b.      Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp …………………………….. sebulan

c.       Kawin syah dengan ………………………………….

No	Nama Istri atau Suami tanggungan	Tanggal		Pekerjaan	Penghasilan Sebulan	Keterangan
		Lahir (Umur)	Perkawinan
1.				Wiraswasta	Rp.

d.      Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini yaitu :

1.      Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) dan Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan.

2.      Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) dan Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

e.       Jumlah anak seluruhnya (………) orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk ) dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar/palsu, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Kepala UPTD Pendidikan Kec. .......... .................................... NIP. ..................................

.................., .................................20... Yang menerangkan ................................................                 NIP. ................................