SURAT
KETERANGAN DOMISILI
Yang bertanda
tangan di bawah ini, Lurah Kelurahan
....................Kec. ................. Kota .................dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ......................
Tempat Tgl
Lahir :
Serang, ..................
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama / Bangsa : Islam / Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Kawin
Alamat : Link. .............................
..............................
Benar nama
tersebut di atas adalah penduduk warga Kelurahan ..................Kecamatan ................. Kota
.................Berdomisili di :......................................................................
Demikian
keterangan domisili ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
................................. 2016
Kepala Kel. ..................................
...................................
