SURAT
KETERANGAN RUBAH BENTUK
Dengan
hormat,
yang bertanda
tangan di bawah ini Pengelolda dan Pemilik Bengkel Mobil...................... :
Nama : ....................................
Umur : ............... tahun
Alamat : Bengkel Mobil .......................
...................................................
....................................................
Menerangkan bahwa, kendaraan :
Merk / Type : SUZUKI ST 100
No. Polisi : ..........................
Tahun : 2002
Warna : BIRU
Jenis / Model : MOBIL PENUMPANG / MINIBUS
No. Mesin : ..........................
No. Rangka : ............................
Telah dirubah Jenis / modelnya menjadi MOBIL BARANG / PICK - UP
Demikian surat keterangan ini dibuat.
Semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
..............................2016
Hormat
saya
....................................
